患者的价值观：回答3个重要问题~告诉我更多？为什么？还有什么？
当患者病情加重时，为确保后续的治疗符合患者的期望、目标和价值观，临床医生必须进行难以进行但又无法回避的的谈话。这时，临床医生常更关注医学事实，就像餐厅中介绍菜单上的菜品，他们向患者或授权人详细解释每个治疗选项，并询问“您想要什么？”或“他们想要什么？”？这些问题虽是善意的，但鲜有成效。“想要”一词，将谈话的焦点从“可行的目标和价值观”转变为“不考虑医疗可行性和特定治疗选择（如透析或气管插管）的神奇效果”。然而，对于患者及其授权人，很难想象那些治疗方案的具体内容，因此，做出的决策很可能会因为知情不充分而偏离目标。故正确做法应该是鼓励临床医生在提出建议前，主动了解并解读患者的价值观和优先考虑事项，并根据这些价值观提出建议。不幸的是，尽管许多重症有对话路线图，但如何在现实中探索价值观的指南寥寥无几。本文中，我们为重症谈话这一关键步骤提供建议。
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什么是价值观？
价值观是指导我们行为的广泛概念，根据宗教/文化信仰和传统，这可能包括生活、家庭关系或生命的观点。咋听起来，“价值观”可能抽象且难以捉摸，但这些价值观非常重要。探索价值观，简而言之，就是抱着好奇心了解患者作为个人的方方面面。临床医生应够生动地描绘患者就诊前的生活：例如他们在家怎么生活？他们喜欢什么？什么让他们快乐？在纵轴上，价值观也可视为沿纵轴排列的可接受的健康状态和优先考虑事项的范围（图1）。生命并非“生或死”的二元对立，生死间有许多灰色区域。沿纵轴事项的优先级因人而异。探索价值观类似于发现这些事项的优先级，然后找出该轴的范围（上限和下限）。
图1在开场问题中，建议从更一般的的问题开始，随后是更具体的问题。对于每个开场问题，应自然地跟进后续提问，直至获得患者清晰的人格，即界定垂直轴的上下限。
为什么必须探索患者的价值观？
当临床医生只关注医疗细节，如各种检查结果、风险因素和治疗选择时，治疗目标就围绕着“生还是死？”这一问题展开。在发病初期，这种治疗目标可行，这时通常的医疗目标是解决问题，延长生命。然而，当持续延长生命的治疗方式无效或造成重大负担时，“如何生活?”变得更为重要。
如何探索价值观？
为探索价值观，文献中提出了许多引人思考的和开放性的问题（图1）。当患者不能表达时，临床医生与授权人交谈时，经常从“如果他们能说话，他们会说什么？”开始。然而，该方法可能并非最有效。首先，授权人很少能提供具体的信息，例如“他们不想用机器维持生命”。即使授权人能提供有价值的信息，单独的信息也不足以使临床医生提出有意义的建议，因为这些信息无法揭示患者背后的真正想法和价值观。问题“他们会说什么？”仅揭示了极有限情况下的价值观。但作为一个整体，我们首先需要全面了解患者的人格特质和价值观。因此，为更有效、更充分地了解患者，先问图1所示的较一般的开场问题，然后用三个更深入的探索性问题跟进。这些后续问题是“告诉我更多”、“为什么？”和“还有什么？”（表1）。
告诉我更多
针对开场问题，患者的回答往往抽象，因此需要追问并尽可能收集更多的细节信息，这样临床医生可以在他们的脑海中更清晰地勾勒出患者的形象。
通常情况下，一旦获知了患者对治疗的某些偏好，临床医生往往认为就可结束本次谈话了，但事实上，这应该是谈话的开始。重要价值观就隐藏在偏好后面，通过询问“为什么？”可以让临床医生引导患者表达这些价值观。正如许多关于预先指令的研究表明的那样，仅关注治疗偏好而未了解患者的价值观和优先事项，就可能使治疗偏离患者的初衷。（译者注：预先指令是在患者丧失决策能力时，指定授权人进行治疗决策的文件。即这些研究通常探讨如何制定和实施预先指令，以确保患者在丧失决策能力后能够接受他们所偏好的治疗，同时也关注如何在患者和医生之间建立有效的沟通来确保治疗的目标一致性。这些研究的结论显示，仅仅考虑患者的治疗偏好而忽视他们的价值观和优先事项，可能导致治疗结果不理想。）
还有什么？
更常见的是，患者关注（或希望）不仅是身体疾病方面的照护，还包括了情感、心理、精神等多方面的需求，但许多临床医生在获得一个答案后就停止了与患者的沟通。很多情况下，患者给出的答案可能不切实际，但通过使用“还有什么其他想要了解的吗？”之类的探询性问题，临床医生可进一步了解患者的目标与价值观，这有助于确定价值观的优先级。
这三个后续问题可重复提问，也可组合提问，直到形成患者生动的、完整的人格画像。该过程还可以让授权人回想患者的人格，更有可能对例如“如果……他们会说什么？”之类的具体开场问题的回答更具意义。一旦患者的目标和价值观更具体、更清晰，就更容易设定适当的治疗目标，并提出与目标一致的治疗建议。
感谢好友陈璋老师提出的宝贵建议
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